El abordaje tradicional de estos hematomas consiste en el
drenaje del mismo realizando una incisión (si está encapsulado), lavado con
suero fisiológico, limpieza de forma mecánica con instrumental y curas
consecutivas (2). Esta técnica se
considera compleja y lenta, y requiere meses de evolución para la total
resolución del hematoma (1,2).
En 2008 se describió la técnica Roviralta para el
abordaje de los hematomas subcutáneos que, en algunos casos clínicos publicados,
ha reducido a menos de la mitad el tiempo de cicatrización frente al
tratamiento tradicional (2,3). Esta práctica consiste en realizar una incisión
para poder extraer el hematoma y posteriormente irrigar la cavidad con
4000-6000 UI de heparina tópica de bajo peso molecular (HBPM) para intentar
disolver los restos de hematoma; después se deja un drenaje para poder seguir
realizando irrigaciones, ya que se necesitan curas diarias posteriores hasta la
total resolución (2,3). La técnica original se ha descrito en hematomas
encapsulados, pero también se ha sugerido la posibilidad de aplicarla en
heridas abiertas con restos hemáticos, como por ejemplo, en laceraciones con colgajo
(2).
La eficacia de la técnica Roviralta, se basa en que el
uso de heparina de forma local tiene capacidad de estimular los neutrófilos,
que degradan el hematoma y liberan factores de crecimiento. Además, pueden
inhibir la acción de catepsina G y elastasa, responsables de la destrucción de
la matriz extracelular. Por lo tanto, la heparina se posiciona como una
molécula capaz de ayudar en el proceso de cicatrización (4).
Este caso clínico expone una variación de la técnica original
de Roviralta, adaptada a una laceración con colgajo con restos hemáticos y
combinada con terapia compresiva en una persona con problemas de insuficiencia
venosa crónica.
Presentación del caso
Anamnesis
Mujer
de 77 años con pluripatología: insuficiencia venosa crónica, insuficiencia
renal crónica, obesidad mórbida (IMC de 41), Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión
arterial controlada y ceguera bilateral. En tratamiento con insulina glargina,
enalapril, simvastatina, furosemida y vaselina oftálmica. Presenta buena adherencia
a la medicación y un control metabólico correcto.
Utiliza
caminador, convive con su marido, de edad avanzada, y tiene una cuidadora por la
mañana, la cual le prepara la medicación, la comida, le realiza la higiene y
las actividades del hogar. No cirugías de interés, ni antecedentes familiares
relevantes.
Había
sufrido úlceras varicosas de repetición en ambas extremidades inferiores. Hacía
6 meses desde el cierre de la última lesión. Desde entonces había utilizado
medias de compresión de clase I (según la clasificación alemana RAL-GZ 387) que
la paciente usaba dia-riamente y se las retiraba para dormir.
La
paciente acudió a la consulta de enfermería en el centro de Atención Primaria
de Pare Claret por una lesión de origen traumático debida a un golpe con la
cama en la zona tibial anterior de la extremidad inferior izquierda, que se
había hecho la noche anterior.
En
la exploración física inicial se observó extremidad en forma de botella invertida,
dermatitis por estasis, edema y lesión con un área de 6 cm2 (2x3
cm). El 90% del lecho de la lesión estaba ocluido por un hematoma. Presentaba un
Índice tobillo-brazo de 1,1 en ambas piernas, Dada su situación actual y sus
antecedentes se clasificó según CEAP en: C6, Es, Ad, Pr.
Por
los datos clínicos obtenidos, el diagnóstico se orientó hacia una herida
traumática avulsiva con colgajo y restos hemáticos en contexto de insuficiencia
venosa crónica.
Tratamiento
Antes
de abordar esta lesión se decide realizar una revisión bibliográfica para poder
guiar la toma de decisiones. Para ello se efectuó una búsqueda bibliográfica en
las bases de datos Pubmed, Google Académico, CINAHL y Cochrane. Se utilizaron
los siguientes descriptores: compression bandages, leg ulcer, heparin y se
limitaron los resultados a los más actuales (2013-2018) y a los redactados en
inglés o castellano. Los resultados obtenidos fueron:
- Dos casos clínicos:
utilizan la heparina de bajo peso molecular tópica irrigada para disolver
hematomas (2,3).
- Meta-análisis de ensayos
clínicos aleatorios: La heparina de bajo peso molecular es útil en la curación
de las úlceras crónicas (5).
- Conferencia
Nacional de Consenso sobre las Úlceras de Extremidad Inferior (CONUEI): La
terapia compresiva se considera como “Gold standard” para el tratamiento de las
úlceras venosas (6).
- Dos revisiones sistemáticas: La compresión de baja
elasticidad multicapa es significativamente más efectiva que la compresión de
alta elasticidad para reducir el flujo venoso. Además, es más cómodo y mejor
aceptado por los pacientes (7,8).
La
pauta de tratamiento se instauró a partir de la evidencia obtenida. Inicialmente
se planificaron curas cada 24 horas. La frecuencia posterior de curas se valoraría
en función de la evolución.
Resultados
La figura 1 muestra el estado de la lesión antes del
inicio del tratamiento. En ese momento se decidió aplicar la técnica Roviralta
adaptada a laceraciones con colgajo.
La
adaptación de la técnica consistió en irrigar la lesión con suero fisiológico
y, posteriormente, aplicar fomentos durante 15 minutos de solución de limpieza
de polihexanida y betaína. Después, irrigación directa del hematoma con 6.000
UI de HBPM, un tul graso (para evitar adherencias), gasa empapada con 6.000 UI
de HBPM y vendaje de contención en doble
espiga con vendas de baja elasticidad.
Figura 1: Situación inicial de la lesión antes de iniciar el
tratamiento.
En
la primera cura además se realizó un desbridamiento cortante del epitelio semiadherido
exponiendo por completo el hematoma.
En
solo tres días (25/01/2018) se observa una reducción del hematoma por el lado
interno de la lesión, dejando entreverse tejido fibrinoso (Fig. 2). Se resolvió
el edema y la dermatitis de estasis, la paciente toleró bien la terapia de
contención. Se mantuvo la cura diaria.
Figura
2: Evolución a los tres días de inicio del tratamiento.
En
la sexta cura, prácticamente estaba disuelto el coágulo (el hematoma se diluyó
hasta ocluir menos del 10% de la lesión) dejando un lecho fibrinoso debajo. En
este momento se aumenta la frecuencia de curas a cada 48 horas (Fig. 3).
Figura 3: Evolución a los seis días de inicio del tratamiento.
El
decimotercer día se considera resuelto el hematoma. En este momento se deja de
utilizar heparina y se empiezan a usar
apósitos de cura húmeda. Se mantuvo la terapia de contención durante todo el
tiempo del tratamiento, con buena tolerancia (Fig. 4).
Figura
4: Evolución a los trece días de inicio del tratamiento.
Durante
el tiempo que se aplicó la heparina, la epitelización avanzó en las áreas de
granulación, reduciéndose la superficie de la lesión de 6 cm2 hasta
3,2 cm2 (1,6 x 2 cm).
Discusión
En
este caso clínico se muestra una variación en el uso de la técnica Roviralta,
aplicándose en un hematoma secundario a una laceración cutánea. El hematoma fue
eliminado completamente en menos tiempo que en otros casos clínicos similares
(2,3). Esto probablemente fue debido a que la técnica original se practica en
traumatismos con hematomas subcutáneos encapsulados, lo que implica realizar
una incisión en la piel y dejar un drenaje. En cambio, en este caso, el hematoma
estaba en planos superficiales y en contacto con el medio externo, lo que explicaría
la diferencia en el periodo de resolución.
Como
la lesión apareció sobre un miembro afectado de insuficiencia venosa crónica,
resultó esencial el uso conjunto de terapia de compresión. Como se realizó con
vendas de baja elasticidad la paciente refirió buena tolerancia y comodidad
durante todo el proceso de cicatrización.
Existe
una fuerte evidencia que respalda el uso de la terapia de compresión en úlceras
venosas. Sin embargo, con respecto a la irrigación de hematomas con HBPM,
todavía hay que realizar más estudios que demuestren su eficacia y seguridad
Conclusiones
La aplicación conjunta de esta adaptación de
la técnica Roviralta y terapia de compresión puede ser una buena alternativa
terapéutica para el abordaje de lesiones del miembro inferior con hematoma
expuesto en pacientes que padecen insuficiencia venosa crónica.