Caso Clínico
1er
Premio Comunicación Oral del XXX CN de la AEEVH.
Sandra Victoria Romo1, Sara
María Sancho Llorente1, Isabel Mota San José2, David
Alcaide Carrillo3
1Enfermera.
Residencia Asistida de personas mayores. Gerencia Territorial de Servicios
Sociales de Segovia.. España.
2Supervisora
de la Unidad de Traumatología del Hospital General de Segovia. Gerencia de
Asistencia Sanitaria de Segovia. España.
3Unidad
de Heridas. Gerencia de Asistencia Sanitaria de Segovia. España.
Correspondencia
David
Alcaide Carrillo.
Correo
electrónico: dalcaide@saludcastillayleon.es
Recibido:
22/01/2019
Aceptado:
13/03/2019
RESUMEN
Introducción: Usuario derivado a la Unidad de Heridas de la
Gerencia de Asistencia Sanitaria de Segovia, de 65 años de edad, residente en
institución sociosanitaria, que presenta 2 lesiones posflebíticas contiguas en
zona maleolar externa de la pierna izquierda. Con el presente trabajo se ha
evaluado, a través de un caso clínico, el abordaje de las úlceras de etiología
venosa con un vendaje de baja elasticidad desde un aspecto coste-efectivo.
Metodología: Se empleó vendas de baja elasticidad para el tratamiento de la
lesión, conjuntamente con apósitos primarios seleccionados en función de la
evolución de la lesión. Resultados: Se consiguió el cierre completo de la
lesión sin complicaciones en 4 meses y 14 días. El coste del tratamiento fue de
910,68 Euros. Conclusiones: El uso de terapia de baja elasticidad muestra ser
coste-efectiva.
PALABRAS CLAVE
Úlcera
de la pierna; Vendajes de compresión; Insuficiencia venosa; Análisis
costo-eficiencia.
SUMMARY
Introduction:
User referred to the Wounds Unit of the Sanitary Assistance Management of
Segovia, 65 years old, resident in a socio-sanitary institution, which presents
2 continuous post-phlebitic lesions in the external malleolar area of the left
leg. With the present work we want to evaluate through a clinical case a low
elasticity bandage from a cost-effective aspect in the approach of ulcers of
venous etiology. Methodology: Low elasticity bandages were used to treat the
lesion, together with primary dressings selected according to the evolution of
the lesion. Results: Complete closure of the lesion without complications was
achieved in 4 months and 14 days. The cost of the treatment was 910.68 Euros.
Conclusions: The use of low elasticity therapy proves to be cost-effective.
KEYWORDS
Ulcer of the leg; Compression bandages; Venous insufficiency; Cost-efficiency analysis.
Introducción
Las estimaciones del coste anual del tratamiento de la
EVC en los países europeos occidentales se sitúan entre 600-900 millones de
euros, lo que representa un 2% de gasto sanitario (4). El estudio Detect-IVC,
realizado en atención primaria, constata que el 2,5% de pacientes que acuden al
médico de atención primaria presentan úlceras venosas (5).
Para el abordaje de la lesión descrita en este caso
clínico, consideramos que era preciso el uso de un sistema de gestión de
heridas crónicas simple, práctico y adoptable para prestar los cuidados. La
terapia de compresión es la piedra angular en el manejo de pacientes con
ulceración venosa de la extremidad inferior (3). En la Gerencia de Asistencia
Sanitaria de Segovia actualmente no contamos con vendajes que permitan abordar
estas patologías, siendo las medias de compresión de clase III el único
tratamiento disponible. Con el presente caso clínico queremos evaluar un
vendaje de baja elasticidad desde un aspecto coste-efectivo en el abordaje de
la úlcera de etiología venosa.
Presentación
del caso clínico
Se
realizó una revisión de la evidencia sobre el uso de vendaje de baja
elasticidad a través de las palabras claves Leg ulcer, Compression bandages and
Varicose ulcer/nurse en las bases de datos Medline, la Biblioteca Cochrane Plus
y la base de datos de NICE. La búsqueda se restringió a artículos publicados en
castellano o inglés en los últimos cinco años.
Los
profesionales implicados en el tratamiento de este paciente fueron cualificados
para el uso adecuado de esta terapia a través de cursos prácticos impartidos
por la Unidad de Heridas de la Gerencia de Asistencia Sanitaria de Segovia y
profesionales expertos en el abordaje de Heridas Crónicas.
Se
solicitó el consentimiento informado firmado por el paciente para la
publicación del caso clínico.
Anamnesis:
Paciente varón de 65 años, residente en una institución socio-sanitaria, que es
derivado a la Unidad de Heridas el nueve de noviembre, tras dos meses y doce
días de tratamiento. Presentaba dos lesiones posflebíticas (Fig. 1) contiguas
en zona maleolar externa del miembro inferior izquierdo.
Fig. 1: Primera vista. 8/11/2017. Fuente: Unidad de
Heridas.
Antecedentes
personales: Hipertensión arterial, fumador, hipercolesterolemia,
tromboembolismo venoso profundo III en 2014, obesidad mórbida, hernia de hiato,
fibrilación auricular paroxística. Independiente para las actividades básicas
de la vida diaria.
Medicación
activa: furosemida, carvedilol, risperidona, esomeprazol, paracetamol, lactitol
mono hidrato, clometiazol y metamizol.
Problema:
El paciente presentaba dos lesiones con tejido de granulación, exudado
moderado-abundante y signos de infección, eritema, dolor referido de 7 según
escala visual analógica, rubor, calor, retraso en el proceso de cicatrización y
aumento progresivo del tamaño de la lesión. Presentaba bordes macerados.
El
tamaño de las lesiones en la primera visita era de 5,5 cm x 6 cm y de 7 cm x 3
cm.
Los
tratamientos previos habían estado basados en la técnica de cura en ambiente
húmedo, pero sin instauración de tratamiento compresivo por falta de adherencia.
Exploración
física:
• Presenta
edema grado II e hiperpigmentación ocre en el miembro afectado.
• En la
valoración vascular:
‒ Presenta
pulso pedio presente y tibial posterior débil.
‒ Índice
tobillo brazo: 1,33 en miembro inferior izquierdo.
‒ No
presenta claudicación intermitente.
‒ Relleno
vascular a nivel distal menor a 2 segundos.
Diagnóstico
• Diagnóstico de sospecha: Diagnóstico inicial, desde su centro de
referencia, fue de lesión de etiología isquémica.
• Diagnóstico diferencial: Lesión de etiología ve-nosa.
• Diagnóstico definitivo: Úlcera posflebítica.
Tratamiento y evolución
Empleamos
el acrónimo DOMINATE, como sistema de gestión estandarizada para el abordaje de
heridas crónicas, que permite un abordaje integral del paciente, teniendo en
cuenta todos los factores que pueden interferir en el proceso de cicatrización.
Gale et al. (6) describe el DOMINATE como “un sistema que guiaría a los
profesionales del cuidado de heridas en el abordaje de los aspectos cruciales en
el tratamiento de las heridas, en una secuencia sistemática y que tiene en cuenta
prioridades, llevando a una curación más rápida de heridas simples, y a la selección
oportuna de terapias complejas para heridas que requieren dicho tratamiento”.
Se
estableció un desbridamiento autolítico mediante cura húmeda. La descontaminación
de la lesión se realizó con Polihexanida Biguanida solución en fomento. Para el
control de la infección y la gestión del exudado se utilizó una combinación de
apósitos de hidrofibra con plata como apósito primario junto con 3 apósitos de
alginato. Una vez que fue reduciendo el exudado se disminuyó el número de
apósitos de alginato. Posteriormente, para el control de la metaloproteasas se
utilizaron apósitos con tecnología lípido-coloide con factor nano-oligosacárido
(TLC-NOSF) sin reborde.
El
paciente estaba en tratamiento con risperidona, que según ficha técnica puede
provocar hiperglucemia, aumento de peso y dislipemia, factores adversos para el
proceso de cicatrización. La lesión no presentaba signos de malignidad.
Se
realizó un ajuste de la dieta por obesidad tipo 2 mediante una dieta de 1500
kcal. Se descartó la presencia de afectación arterial y se realizó el control
del edema con la aplicación de terapia compresiva. Se realizó educación
sanitaria sobre ejercicio aeróbico y anaeróbico en la medida de lo posible. En
caso de sedestación elevar las piernas.
El
tratamiento inicialmente precisó de tres de visitas semanales. Al ir controlando
tanto el edema como exudado, la frecuencia fue disminuyendo a dos visitas
semanales, pasando a una en las fases finales del tratamiento. Se siguió el
siguiente protocolo:
1- Lavado de la lesión con
agua potable irrigada con jeringa de 20 ml y catéter de 22 G.
2- Descontaminación con 30 ml
de solución de Polihexanida Biguanida en fomentos, durante 10 minutos en cada
cura.
3- Desbridamiento cortante
con cureta de 4 mm de diámetro. Para favorecer la retirada de la película de
biofilm.
4- Hidrofibra
de hidrocoloide con plata. Se utilizaron apósitos con plata como tratamiento
antimicrobiano. Los apósitos sin plata se utilizaron como secundarios o cuando
la infección local remitió.
5- Apósitos con tecnología
lípido-coloide con factor nano-oligosacárido (TLC-NOSF) sin reborde. Se
utilizaron como apósitos primarios cuando de-saparecieron los signos de
infección.
6- Alginato para gestionar el
exudado de moderado a abundante que presentaba la lesión.
7- Película
para protección de la piel perilesional.
8- Venda tubular de algodón
desde cabeza metatarsal hasta meseta tibial para la sujeción de los apósitos.
9- Vendaje de algodón. Para
igualar los perímetros y para la protección de zonas de riesgo.
10- Vendaje de baja
elasticidad. Combinación de vendaje de 8cm x 5 m con vendaje de 10 cm x 5 m.
Dichas vendas fueron facilitadas como muestras por una casa comercial.
Se
estableció el uso de una venda de 8 cm x 5 m combinada con otra de 10 cm x 5 m
para cada cura. Se facilitaron dos vendas de cada tamaño, para que cuando
fueran retiradas unas para su lavado, se iniciara el tratamiento con las
facilitadas como repuesto.
Se
consiguió la cicatrización completa tras 4 meses y 14 días de tratamiento (Fig
2 - 4).
El
coste total del tratamiento fue 910,68 euros. El desglose de productos
utilizados y su coste se muestran en la tabla 1. No se precisaron nuevas vendas
de baja elasticidad, más allá de las facilitadas al inicio del estudio.
Fig.
2: 2/12/2017. Visita 13.
Fig.
4: 25/03/2018. Visita 43.
Continuidad de cuidados- Abordaje
interdisciplinar
El paciente es residente de una institución sociosanitaria
que cuenta con personal de enfermería y médico. Estos profesionales fueron los
encargados de aplicar la pauta de tratamiento y seguir la evolución de la
lesión.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Discusión
El
uso de la terapia de baja elasticidad en el tratamiento de heridas de etiología
venosa o lesiones que se complican por esta patología nos ha permitido conseguir
el cierre completo de este tipo de lesiones de manera coste-efectiva. Este
procedimiento de evaluación ha permitido a la comisión de heridas incorporar al
catálogo de productos dirigidos al tratamiento de heridas vendas de baja
elasticidad para el tratamiento de las lesiones de etiología venosa.
El
uso de la terapia compresiva se encuentra ampliamente recogido en la
literatura. O´Donnell y colaboradores recomiendan usar en un paciente con
úlcera venosa la terapia de compresión para aumentar la tasa de curación (3).
El estudio de Mosti G (7) concluye que, comparado con el material elástico, el
material inelástico es más efectivo en la reducción del reflujo venoso y
aumento del bombeo venoso en pacientes con insuficiencia venosa superficial y
profunda; Estos efectos ocurren independientemente de la presión aplicada e
incluso a una presión de 20 mm Hg.
La úlcera venosa es la situación que más recursos
consume, estimándose unos costes anuales por úlcera de 9000 €, de los cuales el
90% corresponden a costes directos y el 10% a costes indirectos (4). Más del
50% de los pacientes con úlceras requerirán un tiempo de curación superior al
año (4). El tiempo y coste directo utilizado para la resolución de este caso
desde su inclusión en la Unidad de Heridas fue inferior. Se desconocen los gastos
directos producidos con anterioridad a la derivación a nuestra unidad. No se
computaron los gastos indirectos.
La evidencia aportada por este trabajo es muy baja debido a que está basado en un caso clínico, por ese motivo planeamos desarrollar un nuevo estudio de mayor relevancia.
Conclusiones
El uso de vendajes de baja elasticidad favorece el cierre completo
de lesiones de etiología venosa.
El vendaje de baja elasticidad permite un abordaje coste-efectivo de este tipo de lesiones.
Conflicto de intereses
Los autores refieren no tener conflictos de
intereses.
Bibliografía
1. Escudero
Rodriguez JR, Fernandez Quesada F, Bellmunt Montoya S. Prevalencia y
características clínicas de la enfermedad venosa crónica en pacientes atendidos
en Atención Primaria en España: resultados del estudio internacional Vein
Consult Program. Cir Española. 2014;2:3-10. DOI:10.1016/j.ciresp. 2013.09.013
2. Tatsioni A, Balk E, Donnell TO, Lau J.
Usual Care in the Management of Chronic Wounds : A Review of the Recent Literature.
Am Coll Surg 2007;205(4): 624-56. DOI:
https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2007.05.032.
3. O´Donnell Jr TF, Passman MA, Marston WA,
Ennis WJ, Dalsing M, Kistner RL, et al. Management of venous leg ulcers:
Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery® and the
American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014;60:3-59. DOI: 10.1016/j.jvs.2014.04.049
4. Abbad
CM, Rial Horcajo R, Ballesteros Ortega D, García Madrid C. Guías de Práctica
Clínica en Enfermedad Venosa Crónica. Angiología. 2015; 68(1):55-62.
DOI./10.1016/j.angio.2015.09.011
5. Asociación
Española de Enfermería Vascular y Heridas. Consenso sobre úlceras vasculares y
pie diabético de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas
(AEEVH). 2017. 3ª Edición.
6. Gale
M, Lurie S, Treadwell T, Vazquez J, Carman T, Partsch H, et al. Dominate
wounds. Wounds 2014; 26(1):1-12.
7. Mosti
G. Compression and venous surgery ofr venous leg ulcers. Clin Plast Surg.
2012;39(2):69-280. DOI:10.1016/j.cps.2012.04.004
8. Medical B. Comprilan ® [Internet]. 2018. Disponible en: https://www.bsnmedical.com/products/wound-care-vascular/category-product-search/compression-therapy/compression-bandages/comprilanr.html.