Caso Clínico
Aida de la Fuente Prieto1,
Mª Luz Rodríguez Martínez2, Susana Valerdíz Casasola
1 Centro Atención
Primaria Área IV – Asturias
2
Unidad Heridas Crónicas. Hospital Universitario Central de
Asturias
Correspondencia
Aida
de la Fuente Prieto
Correo
electrónico: aidaprieto@hotmail.com
Recibido:
04/11/2019
Aceptado:
12/12/2019
RESUMEN
Se define iatrogenia como una alteración negativa del estado de
salud causada sin intención por la actuación de los profesionales sanitarios
tras la administración de un tratamiento, y úlcera iatrogénica, como aquella
lesión que cursa con pérdida de la integridad cutánea, provocada, entre otras
causas, por diferentes dispositivos utilizados con fines diagnósticos o
terapéuticos.
Se presenta el caso de una mujer de 91 años, dependiente leve para
las actividades de la vida diaria, sin deterioro cognitivo, que presenta úlcera
iatrogénica en miembro inferior derecho.
Tras caída casual, sufrió fractura bimaleolar de tobillo derecho;
se realizó manipulación quirúrgica bajo sedación para reducción cerrada y
tratamiento con yeso ortopédico.
En la cuarta semana presentó cuadro febril que precisó ingreso
hospitalario durante cuatro semanas, retirándose entonces la órtesis y
objetivándose gran úlcera supramaleolar externa. Dada de alta y en seguimiento
por Atención Primaria, presentó evolución tórpida de la úlcera y patología arterial
asociada, por lo que se deriva de forma preferente a Cirugía Vascular, que
indica ingreso para angioplastia y limpieza quirúrgica de lesiones.
Tras alta hospitalaria, su enfermera comunitaria instauró un plan
de cuidados destinado a unificar criterios y disminuir la variabilidad
terapéutica, consiguiendo la epitelización de una lesión compleja en paciente
frágil, pluripatológica y polimedicada en diez meses de tratamiento.
Para la resolución del problema fue preciso un enfoque
multidisciplinar e interdisciplinar, para proporcionar a la paciente una
atención integral, programando la transición entre niveles y la comunicación
entre los profesionales.
PALABRAS CLAVE
Heridas y traumatismos, Enfermedad iatrogénica,
Relaciones interprofesionales.
SUMMARY
Iatrogenesis is a negative alteration of the health estatus induced
inadvertently by the performance of health professionals after medical
treatment, and iatrogenic ulcer the lesion that leads to loss of skin integrity
caused, among other reasons, by different devices used for diagnostic or
therapeutic purposes.
We present the case of a 91-year-old woman, a mild dependent in
activities of daily living, without cognitive impairment, and with an
iatrogenic ulcer in the right lower extremity.
As a result of an accidental fall, she suffered a bimalleolar ankle
fracture, surgical manipulation under anesthesia was performed for closed
reduction, and then treated with an orthopaedic cast.
At week four, she presented a clinical
picture of fever that required hospital admission for four weeks, removing orthosis
and revealing a large external supramalleolar ulcer at that moment. Being
discharged and in follow-up by Ambulatory Care, she presented a torpid
evolution of the ulcer and associated arterial pathology, for which reason she
was urgently referred to Vascular Surgery, where they indicated admission for
angioplasty and surgical skin lesion removal.
After hospital discharge, her Certified Nurse Practitioner established a
nursing care plan aimed at unifying criteria and reducing therapeutic
variability, achieving epithelialization of a complex lesion in a fragile,
multipathological and polymedicated patient in ten months of treatment.
Thus, a multidisciplinary and interdisciplinary approach was necessary
to solve the problem, providing the patient with comprehensive care,
programming the transition between levels of care and communication between
professionals.
KEY WORDS
Introducción
Según la
Organización Mundial de la Salud, los eventos adversos son daños no
intencionales causados al paciente, derivados de la propia atención sanitaria y
no de la enfermedad de base. No implican necesariamente error, negligencia ni
calidad baja de dicha atención.
Se conoce desde hace mucho tiempo
que la asistencia sanitaria entraña riesgos. Ya Florence Nightingale (1) señala
en su “Notes on hospitals” (1863) “el primer requisito de un hospital es que no
debería causar daño a los enfermos.”
A lo largo de la historia se levantan voces
críticas en relación con las prácticas inadecuadas, las realizan filósofos,
pensadores, pero sobre todo los propios profesionales. Sirva de ejemplo el
trabajo de Joseph Ignaz Semmelweis (1818-1865) sobre la prevención de las
fiebres puerperales en Viena que le costó la expulsión del hospital y el declive
de su carrera profesional (2).
Actualmente, la complejidad cada
vez más elevada de los sistemas sanitarios hace necesario estrategias de mejora,
minimizar riesgos y difundir prácticas seguras. La preocupación por la calidad
sanitaria, entendida como la seguridad de los pacientes es una prioridad para
los sistemas de salud. “La cultura de la seguridad es un elemento clave en la
atención de los pacientes y un requisito obligado de calidad asistencial en los
entornos de cuidados agudos” (3).
En España, la frecuencia y distribución
de los eventos adversos se ha analizado en varios estudios promovidos por el
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en el ámbito hospitalario.:
en el estudio ENEAS (4) la incidencia estimada de pacientes con eventos
adversos fue 9,3%, en el estudio APEAS (5), su prevalencia en las consultas de
atención primaria, 11,2‰, mientras que el riesgo de sufrir un evento adverso en
unidades de cuidados intensivos fue 40%, estudio SYREC (6) y en pacientes
atendidos en los servicios de urgencias 7,2% según el estudio AVADUR (7).
Como explica Andreu Segura “las
consecuencias indeseables de la medicina y la sanidad, no se derivan exclusivamente
de errores y negligencias. La iatrogenia, como muchos otros problemas de salud
pública, no tiene solución estrictamente médica o sanitaria, sino que requiere
de un abordaje global que implica la participación de muchos sectores
determinantes de la sociedad, desde la cultura hasta la jurisprudencia pasando
por la comunidad entera. (8)
CASO CLÍNICO
Se presenta un caso clínico de un
paciente captado en el servicio de urgencias y derivado a la consulta de curas
del Hospital de Alta resolución de Puente Genil en enero de 2019 que presentaba
una lesión de dos meses de evolución en la pierna izquierda.
Anamnesis
Mujer de 91 años, sin deterioro cognitivo,
deambulación independiente con bastón, Barthel de 75 hasta sufrir fractura de
tobillo.
Vive en acogimiento definitivo con hija, yerno y nieto.
Padece
HTA, Hipercolesterolemia, Cardiopatía hipertrófica, Síndrome ansioso-
depresivo, Hipoacusia,
Tratamiento
farmacológico con: Enalapril 20: 1-0-0, Furosemida 40: 1-0-0, Trifusal 600:
0-1-0, Atorvastatina 20: 1-0-0, Omeprazol 20: 1-0-0, Sertralina 50: 1-0-0,
Mianserina 30: 0-0-1, Paracetamol si precisa.
Adherencia
terapéutica correcta.
Problema actual
Con
fecha 03/04/2017, tras haber sufrido caída casual, acude al servicio de
urgencias del hospital de referencia, donde se diagnostica fractura-luxación
bimaleolar de tobillo derecho (Fig. 1) y se decide ingreso hospitalario.
Fig.
1. Rx de fractura tras caída casual
En
quirófano, bajo sedación, se realizó manipulación para reducción ortopédica de
fractura bajo escopia y se colocó yeso cerrado. Alta hospitalaria el 06/04/2017
con recomendación de mantener elevada la extremidad y no apoyar.
En
primera revisión en consulta externa a las dos semanas, se recortó bota de yeso
por roce en quinto dedo; radiológicamente bien.
Pasadas
cuatro semanas de la inmovilización acude de nuevo al servicio de urgencias por
cuadro febril y diarrea, precisó de nuevo ingreso, en esta ocasión en un
hospital de segundo nivel permaneciendo en él cuatro semanas. Recibió
tratamiento empírico con antibióticos. Hemocultivos y coprocultivos negativos.
Desaparición de la fiebre y mejoría de la diarrea.
Las
revisiones pendientes de la fractura de tobillo las realizó el S. de Traumatología
de dicho hospital para evitar traslados a la paciente. Pasadas siete semanas de
la inmovilización se indicó inicio de carga con bota. La paciente, con actitud
apático-asténica y deterioro funcional, apenas colaboraba, se solicitó consulta
al servicio de Rehabilitación e inició sesiones asistidas en el gimnasio hasta
el alta. También se reevaluó y ajustó tratamiento médico antidepresivo.
A
la semana siguiente, ocho tras la inmovilización, se le retira yeso, objetivándose
en ese momento gran úlcera supramaleolar externa.
Tres
días más tarde, alta hospitalaria (01/06/2017) a su domicilio para seguimiento
por equipo de salud de Atención Primaria. Aporta informe de continuidad de
cuidados en el que describe, entre otras lesiones: úlcera en pierna derecha,
secundaria a tratamiento con escayola, con evolución a la necrosis en las
últimas 48 horas.
Tratamiento
local de la lesión: cura seca con povidona yodada.
Para
la continuidad del tratamiento rehabilitador y se instruyó a la paciente y a la
hija en movilizaciones, transferencias y estimulación progresiva.
Valoración
En
la primera visita domiciliaria, la enfermera de su Centro de Atención Primaria
de referencia realizó una valoración integral de la paciente.
La
cuidadora principal de la paciente es su hija, que cuenta con la ayuda del
resto de miembros de la familia, consiguiendo reservar un espacio diario para
sus actividades.
• Escala de Barthel con
resultado de dependencia total.
• Escala de Braden con
resultado de riesgo moderado.
• Estado
Nutricional con desequilibrio por defecto, niveles bioquímicos de proteínas
totales 50g/l (64-83) y albúmina 23gl (35-52). Se ayudó a componer dieta con
ingesta apropiada, proporcionando información adecuada acerca de necesidades
nutricionales. Tiene buen apetito.
• Dolor: presente, más
intenso en posición de decúbito, EVA 3, que se controlaba con la analgesia
prescrita.
• Lesión de 9cm x 7cm.,
lecho cubierto por tejido necrótico, bordes irregulares, con eritema perilesional
inferior a 1cm., exudado moderado de aspecto seroso y edema en dorso de pie y
maléolos. (Fig. 2)
Exploración vascular:
Pulsos poplíteos presentes, pero no se palpaban pulsos
pedio ni tibial posterior. Ante la ausencia de pulsos distales se realizó
exploración con Doppler, siendo las ondas en arteria tibial posterior y pedio
aplanadas. No se realizó índice tobillo/brazo por coincidir la zona de
colocación de manguito con la úlcera y presentar dolor. Se confirmó patología
arterial asociada.
Fig.
2. Lesión de 9 cm. x 7 cm. Tejido necrótico en lecho
Diagnóstico
Diagnóstico
inicial: lesión iatrogénica por yeso ortopédico
Diagnóstico
diferencial: lesión iatrogénica en paciente con arteriopatía.
Diagnóstico
final: lesión iatrogénica en paciente con isquemia crónica grado IV.
Tratamiento y evolución
Se
continuó realizando cura seca con povidona yodada en lecho de la herida para
delimitar. Se realizaba vendaje de sujeción no compresivo.
En
talón se aplicaban ácidos grasos hiperoxigenados y se usaba talonera de
poliuretano para reducir la presión y realizar prevención de UPP.
Se
planificó asistencia domiciliaria tres días por semana.
Diez
días después, la evolución de la herida era tórpida: presentaba lecho
esfacelado, persistiendo tejido necrótico en un 30% de la superficie, con bordes
excavados, eritema perilesional, exudado abundante y cambio de olor en el
mismo.
Se
realizó cultivo, resultando positivo, y se pautaron antibióticos vía oral según
antibiograma. Se reevaluó el tratamiento local y se iniciaron curas con
cadexómero iodado para desbridar y manejar la carga bacteriana, y apósitos de alginato
para gestionar el exudado. Protección de bordes con crema barrera e hidratación
de piel perilesional con ácidos grasos hiperoxigenados en emulsión.
Pasados
veinte días desde el alta, se propuso solicitar consulta preferente a Cirugía
Vascular. La paciente en ese momento rechazó nuevas valoraciones, se negaba
rotundamente a acudir a nuevas consultas. Fue preciso fomentar el
afrontamiento, y para ello se proporcionó información objetiva respecto al
diagnóstico y tratamiento, valorando respuestas alternativas a la situación,
ayudando a la paciente a clarificar conceptos equivocados, construyendo una
relación de confianza y dando apoyo emocional. Finalmente aceptó.
Valorada
por Cirugía Vascular, se decide ingreso para realización de estudios
adicionales y tratamiento con antibiótico por vía parenteral.
Estudios complementarios
Arteriografía:
1.-
Poplítea con estenosis focal significativa en tercera porción y obstrucción de
3 cm. en el tronco tibio- peroneo.
2.-
Los troncos distales permeables, la tibial posterior y peronea en todo su
trayecto. (Fig. 3)
Fig.
3. Arteriografía
Posteriormente
fue intervenida quirúrgicamente, realizándose angioplastia con resultados
subóptimos y limpieza quirúrgica.
Ante
la buena evolución de las lesiones, teniendo en cuenta la edad y situación
general de la paciente, se desestima by-pass, siendo dada de alta hospitalaria
el 28/07/2017, con indicación de curas domiciliarias por el personal de su
centro de salud y revisiones en consulta especializada.
El
informe de continuidad de cuidados al alta recomendaba curas locales con
apósito hidrofibra de hidrocoloide con plata.
Tratamiento y evolución tras
revascularización
Enfermería
comunitaria, para evitar las consecuencias de una atención fragmentada y
compartimentada, elaboró un plan de cuidados destinado a ofrecer cuidados
integrales, unificar criterios y disminuir variabilidad terapéutica.
1ª Visita domiciliaria tras la
revascularización
Se
planificaron visitas domiciliarias tres veces por semana, pero la paciente
también precisó atención no programada a demanda. La adaptación al cambio de
vida fue difícil y la presencia del personal de su equipo de salud le generaba
confianza y mejoraba el afrontamiento.
Se
revisó, junto a su hija, el grado de conocimiento de la terapia de actividad, y
se fomentó el ejercicio ya prescrito; se valoró el riesgo de caídas y se actuó
en la prevención de estas: los desplazamientos, con andador, siempre acompañada
y con calzado apropiado. El manejo de la nutrición era adecuado, con ingestas
correctas.
Para
el tratamiento de la lesión se aplicó la estrategia del acrónimo TIME.
Monitorización de la lesión y
tratamiento local
Superficie
de 9 cm. x 7 cm. Lecho cubierto con tejido de granulación, pero persistía
tejido desvitalizado en un 20% aproximadamente, por lo que precisaba desbridamiento
cortante en cada cura, previa aplicación de antiséptico. Nivel de exudado
moderado. No eritema perilesional.
Fig. 4. Lesión de 9 cm. x 7 cm. tras la limpieza quirúrgica y la
revascularización
Se
continuó realizando curas con apósito hidrofibra de hidrocoloide con plata
durante dos semanas más.
Para
proteger la piel perilesional se aplicaba crema barrera en los bordes de la
herida. Además, para prevenir la aparición de UPP en talon, se aplicaban ácidos
grasos hiperoxigenados en forma de aceite y se protegía con talonera.
Un
mes después, el 20/09/2018, la evolución era buena. El tamaño de la lesión
había disminuido: medía 7,2 cm x 2,3 cm. Lecho totalmente cubierto por tejido
de granulación, exudado moderado y bordes a nivel. Ante la ausencia de signos
de infección y la negativización de los cultivos, se pasó a realizar curas con
apósito de fibras gelificantes. Se siguió protegiendo la piel perilesional y
trabajando en la prevención de UPP.
La movilidad de la paciente había mejorado: podía caminar más distancia con el andador y se cansaba menos. Continuaba precisando ayuda para el autocuidado, pero se mostraba más participativa.
A
los dos meses y medio del alta la evolución seguía siendo favorable, la lesión
medía 6,5 cm. x 1,3 cm. (Fig. 5) Nivel de exudado escaso. Se decidió mantener
el mismo tipo de cura y seguir protegiendo la piel perilesional y el talón.
La
epitelización completa se consiguió cinco meses más tarde, en marzo de 2019
(Fig. 6). Los dos últimos meses la lesión había sido milimétrica, pero no se conseguía
cicatrización completa. A partir de ese momento, se recomendó realizar cuidados
tópicos de la piel: higiene y ácidos grasos hiperoxigenados en emulsión.
La
paciente era autónoma para deambular con ayuda de andador.
Discusión
Para
la resolución del caso presentado ha sido fundamental el haber realizado una
valoración integral de la paciente y un abordaje multidisciplinar en el que
participaron el médico y la enfermera de Atención Primaria, cirujanos
vasculares, rehabilitadores y enfermeras de hospitalización. Dentro de la
valoración integral, la exploración vascular permitió orientar el diagnóstico
etiológico adecuadamente y, a nivel psicológico, el apoyo ofrecido a la paciente
para mejorar su afrontamiento y ayudarle a superar sus temores resultó,
asimismo, determinante: si la paciente no hubiese aceptado un nuevo ingreso
para la realización de la arteriografía, tampoco se le habría hecho la angioplastia,
y los resultados podrían haber sido muy distintos.
Las
enfermeras somos profesionales sanitarios que administramos cuidados y los
ponemos en práctica con una visión holística de las personas que atendemos, con
el fin de conseguir su bienestar. Para ello, estos cuidados deben estar
sometidos a una evaluación de calidad continua y basados en la mejor evidencia
científica. Administrando cuidados de calidad, estaremos realizando prevención
en iatrogenias.
Conclusiones
Los
eventos adversos dan lugar a daños innecesarios y prevenibles que generan sobrecargas
a los sistemas de salud.
El
enfoque multidisciplinar, en un contexto de atención integral del paciente que
incluya una adecuada transición entre niveles y facilite la comunicación entre
los profesionales, es imprescindible para la resolución de los problemas
originados.
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